Осложнения хирургического лечения
у больных раком тела матки I стадии

Дунаева Е.А.**, Новикова Е.Г.**, Бойко А.В.*, Демидова Л.В.*, Телеус Т.А.*

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена,
отделения лучевой терапии*, онкогинекологии**, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.

---

Введение

Основным методом лечения больных раком тела матки (РТМ) I стадии является хирургический. Следующие обстоятельства определяют это положение. Возросший уровень диагностики с использованием 3Д-ультрасонографии, цветного допплеровского картирования, обзорной цервикогистероскопии и прицельной биопсии материала для морфологического исследования позволяет выявить РТМ на ранних стадиях. Так, не являясь визуально доступной локализацией, РТМ у 78,6% больных определяются в I-II стадии [1, 2].

Более низкие показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости после самостоятельной лучевой терапии (60-85%) по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением также объясняет приоритет оперативного этапа [3, 4].

Качественно новый уровень анестезиологического пособия позволяет выполнить хирургическое вмешательство большинству больных. Вследствие тяжелой сопутствующей патологии операции не подвергается только 13% больных РТМ ранних стадий. Пожилой возраст сам по себе рассматривается как второстепенный фактор и не может быть причиной отказа в операции [5, 6].

Вместе с тем, вопрос об объеме хирургического вмешательства у пациенток РТМ I стадии остается дискутабельным как в силу целесообразности удаления лимфатического коллектора, так и технической возможности лимфаденэктомии у соматически отягощенного контингента больных РТМ [7-9].

Риск развития интра- и послеоперационных осложнений вследствие обширной лимфодиссекции вызывает дискуссию о необходимости дополнения экстирпации матки с придатками (ЭМП) регионарной лимфаденэктомией (ЛЭ) [7, 8, 10]. Изучение хирургических осложнений также крайне важно для возможности реализации 2 этапа комбинированного лечения – послеоперационного облучения, соблюдения сроков начала лучевой терапии.

Цели исследования – определить частоту и структуру хирургических осложнений после различных объемов оперативного вмешательства у больных РТМ I стадии.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 221 истории болезни больных РТМ I стадии (FIGO 2003), которым выполнено хирургическое вмешательство в период с 1994 по 2003 гг. в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 158 (71,5%) пациенток выполняли ЭМП, у 63 (28,5%) – ЭМП с 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ.

На основании послеоперационного морфологического исследования у 17 (7,7%) пациенток диагностирована IА стадия (рТ1аN0М0), у 153 (69,2%) больных – IB стадия (Т1bN0M0), у 51 (23,1%) – IC стадия (T1cN0M0).

Преобладающей гистологической структурой была эндометриоидная аденокарцинома (188/85,1%), различной степени дифференцировки: G1 – у 81 (43,1%), G2 – у 86 (45,7%) и G3 – у 21 (11,2%). На долю железисто-плоскоклеточного рака приходилось 10,4% (23). Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встретилась у 10 больных (4,5%).

Большинству больных РТМ I стадии было выполнено хирургическое вмешательство в объеме простой ЭМП. Вместе с тем, с 1999 года отмечено увеличение частоты выполняемых операций и расширения объема с удалением тазового лимфатического барьера с 15,9% до 36,8%, т.е. в 2,3 раза (р=0,0007) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии в 1994–1998 и 1999–2003 гг.

В соответствии с классификацией ВОЗ основной контингент был представлен женщинами среднего и пожилого возрастов (50-69 лет) – 167 (75,6%) пациенток. В то же время аденокарцинома эндометрия у лиц репродуктивного возраста (до 44 лет) встретилась в 9,5%, возраст самой молодой пациентки – 18 лет. Средний возраст больных составил 57,1±3,3 года.

Средний возраст пациенток, которым произведена простая ЭМП и ЭМП+ЛЭ, был сопоставим (58,7±3,9 и 54,1±6,3 года соответственно). Однако при повозрастном делении больных оказалось, что женщинам до 60 лет достоверно чаще выполняли тазовую лимфаденэктомию (77,8% против 52,5%, р=0,0006), тогда как у больных старше 60 лет ограничивались простой ЭМП (47,5% против 22,2%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту в зависимости от метода лечения.

Возраст (лет)	Методы лечения, абс. ч. (%)
	ЭМП	ЭМП+ЛЭ
<19	–	1 (1,6%)
20-29	1 (0,6%)	–
30-39	5 (3,2%)	3 (4,8%)
40-49	17 (10,7%)	8 (12,7%)
50-59	60 (38,0%)	37 (58,7%)
60-69	57 (36,1%)	13 (20,6%)
70-79	18 (11,4%)	1 (1,6%)
Всего	158 (100%)	63 (100%)
Средний возраст (годы)	58,7±3,9	54,1±6,3

Между тем, всего 28,5% (63/221) пациенток подверглись тазовой лимфодиссекции. Объясняется это, помимо отсутствия в определенных клинических ситуациях необходимости расширения объема операции, еще и отягощенным соматическим статусом больных РТМ (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика сопутствующей патологии у больных РТМ.

Сопутствующие заболевания	Число больных		%
Гипертоническая болезнь (ГБ) или артериальная гипертензия (АГ)	115		52,0
Ожирение I-II-III степени	86	173	78,3
Избыточная масса тела (предожирение)	87
Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)	72		32,6
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)	54		24,4
Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)	31		14,0
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	41		18,6
Аппендэктомия	38		17,2
Хронические заболевания почек, мочекаменная болезнь, хронический цистит	35		15,8
Патология щитовидной железы (струма Хашимото, узлы в щитовидной железе)	29		13,1
Гепатиты А, В или С (в анамнезе)	19		8,6
Хронический тонзиллит	18		8,1
Язвенная болезнь 12-перстной кишки	16		7,2
Хронический энтероколит, колит	14		6,3

Наиболее выраженными клиническими проявлениями эндокринно-обменных нарушений явились изменения со стороны жирового обмена. Так, превышение массы тела, определяемое по индексу массы тела (ИМТ), отмечено у 173 (78,3%) больных, из них у 86 (49,7%) пациенток – ожирение I-III ст.

Ожирение (предожирение) сочеталось с гипертонической болезнью/артериальной гипертензией в 45,2% (100 больных).

Независимо от массы тела частота производимых лимфаденэктомий за два последних 5-летия увеличилась как в группе больных с нормальным весом (с 17,3% до 38,6%, т. е. в 2,2 раза; р=0,009), так и в группе с ожирением (с 13,9% до 34,0%, т. е. в 2,4 раза; р=0,03) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии
в зависимости от ИМТ (1994–1998 и 1999–2003 годы).

ИМТ	1994–1998 гг.		1999–2003 гг.
	ЭМП	ЭМП+ЛЭ	ЭМП	ЭМП+ЛЭ
<30 n=135	43 (82,7%)	9 (17,3%)	51 (61,4%)	32 (38,6%)
	52		83
≥30 n=86	31 (86,1%)	5 (13,9%)	33 (66,0%)	17 (34,0%)
	36		50
Всего, n=221	88		133

Сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) встретились у 31 (14,0%) пациентки с РТМ.

Простую ЭМП производили с соблюдением онкологических принципов. Для адекватной ревизии органов малого таза и брюшной полости использовали нижнюю срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости обязательно выполняли смывы с брюшины поддиафрагмальной области, латеральных каналов и малого таза. После проведенной ревизии производили экстрафасциальную ЭМП. Поскольку опухоль у большинства больных была ограничена телом матки, верхнюю треть влагалища не удаляли. Также при выявлении подозрительных объемных образований выполняли биопсию или тотально подвергали их удалению [11].

Модифицированная расширенная ЭМП по Я.В. Бохману заключалась в тотальной экстирпации матки с придатками, небольшой влагалищной манжеткой и иссечением en bloc клетчатки с общими, наружными и внутренними подвздошными и обтураторными лимфатическими узлами. Так как вероятность прямого прорастания опухоли тела матки в клетчатку параметриев и паракольпиев невелика, то верхнюю треть влагалища и клетчатки паракольпиев не удаляли, что освобождало хирургов от необходимости выделения устьев мочеточников. Таким образом, ЭМП дополняли 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ [12].

Количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 1 до 30 (среднее – 9,6).

Через 2-4 недели после операции 66 (29,9%) больным РТМ I стадии проведена лучевая терапия.

Результаты

Интраоперационные осложнения

В группе больных, которым выполнили ЭМП, интраоперационные осложнения наблюдали у 1 из 158 больных (0,6%). Ни одно из них не закончилось летальным исходом. У единственной пациентки произошло десерозирование сигмовидной кишки на 3 участках, без вскрытия просвета, потребовавшее наложение серозно-серозных швов.

В группе больных с ЭМП+ЛЭ интраоперационные осложнения наблюдали у 1 (1,6%) пациентки: потребовалось дополнительное лигирование сосудов стенки мочевого пузыря в связи с кровотечением. Летальных исходов не было.

Анализ величины кровопотери выявил прямую зависимость от масштаба хирургического вмешательства. При его расширении достоверно увеличивался объем теряемой крови. Так, средняя величина кровопотери в группах ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7±402,4 мл (от 100 до 2500 мл) и 819,0±644,0 мл (от 100 до 3000 мл) соответственно (р=0,004).

Среди показателей функционального состояния больных, таких как ИМТ, сопутствующие заболевания, возраст, ECOG, влияющих на интраоперационную кровопотерю, достоверных различий не выявлено (р=0,25, 0,80, 0,24, 0,08 соответственно), однако отмечалась тенденция к возрастанию кровопотери с повышением ИМТ (рис. 2).

Рис. 2. Величина кровопотери в зависимости от ИМТ и объема оперативного вмешательства.

Аналогичная тенденция прослеживалась в зависимости от ECOG, когда у больных с понижением функционального состояния увеличивался объем кровопотери. В то же время при функциональном состоянии больных в 3 балла с целью максимального сокращения кровопотери и продолжительности хирургического вмешательства выполнение операций поручали высококвалифицированным хирургам и анестезиологам, поэтому у 8 больных с 3 степенью тяжести по ECOG объем теряемой крови был минимальный (100-400 мл).

Выполнение тазовой ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 минут по сравнению с ЭМП (157,9±28,2 и 68,0±21,1 мин. соответственно).

Послеоперационные осложнения

Мы учитывали все возникшие осложнения – от самых незначительных до серьезных, угрожавших жизни больных. Ни одно осложнение не привело к летальному исходу.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ.

В группе больных, которым была выполнена ЭМП, осложнения возникли у 49 человек из 158 (31,0%). Общее количество осложнений – 53, удельный вес – 0,34. У 3 пациенток имело место по 2 осложнения.

У 63 больных, которым была произведена ЭМП+ЛЭ, осложнения наблюдались у 19 (30,2%). Общее количество послеоперационных осложнений (с учетом сочетания двух осложнений у трех пациенток) – 22 ,удельный вес – 0,35.

Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характер и частота послеоперационных осложнений.

Вид осложнений	ЭМП, n=158		ЭМП+ЛЭ, n=63		Всего
	n	%	n	%	n	%
Инфильтраты в малом тазу (осложненные)*	20+1*	13,3	11	17,4	32	14,5
Лимфокисты	–	–	2	3,2	2	0,9
Гематома в малом тазу (осложненные)*	3+1*	2,5	2	3,2	6	2,7
Культидиты	2	1,3	–	–	2	0,9
Диастаз п/о раны	1	0,6	–	–	1	0,5
Гематома и/или инфильтрат в п/о рубце	3	1,9	2	3,2	5	2,3
Внутрибрюшное кровотечение	1	0,6	–	–	1	0,5
Цистит	3	1,9	–	–	3	1,4
Острая почечная недостаточность	3	1,9	–	–	3	1,4
Пиелонефрит	2	1,3	–	–	2	0,9
Атония мочевого пузыря	1	0,6	–	–	1	0,5
Почечная колика	1	0,6	–	–	1	0,5
ТЭЛА	2	1,3	–	–	2	0,9
Острый тромбоз вен нижних конечностей/ острый тромбофлебит	1	0,6	2	3,2	3	1,4
Стрессовая язва 12-типерстной кишки	1	0,6	–	–	1	0,5
Гипертонический криз ± пароксизмальная тахикардия	3	1,9	3	3,2	6	2,7
Длительный субфебрилитет неясного генеза	2	1,3	–	–	2	0,9
Обострение хронического холецистита	1	0,6	–	–	1	0,5
Обострение хронического пиелонефрита	1	0,6	–	–	1	0,5
Общее число осложнений	53	33,5	22	34,9	75	33,9
Число больных с осложнениями	49	31,0	19	30,2	68	30,8

Среди послеоперационных осложнений чаще наблюдались инфильтраты в малом тазу – у 32 (14,5%) больных. В основном они были небольших размеров, локализовались в прикультевых отделах и не требовали активной хирургической тактики, через 2 месяца при контрольном обследовании они не определялись. Только у 1 (0,6%) пациентки на 12-е сутки после ЭМП потребовалось дренирование воспалительного инфильтрата.

Возросший уровень ультразвуковой диагностики позволил дифференцировать послеоперационные инфильтраты от образований жидкостной природы. Гематомы в малом тазу выявлены в 6 (2,7%) наблюдениях. У 1 (0,5%) пациентки ее размеры составили 7х8х8 см. Благодаря развитию малоинвазивных методов лечения удалось избежать повторного оперативного вмешательства. Под контролем УЗИ на 11 сутки после ЭМП была произведена пункция и аспирация гематомы. У остальных 5 больных проведена консервативная противовоспалительная терапия с положительным эффектом.

Возникновение лимфокист в группе больных с ЭМП+ЛЭ наблюдалось всего у 2 (3,2%) из 63 больных на 6 и 8 сутки. В то же время инфильтратов в этой группе наблюдалось больше по сравнению с группой больных после простой ЭМП (17,4 и 13,3% соответственно). Возможно, что в первые годы становления ультрасонографии любые визуализируемые образования в малом тазу, в том числе и жидкостной природы, трактовались как инфильтраты. В последующие годы появились довольно четкие эхографические дифференциальные диагностические признаки лимфокист, гематом и инфильтратов. Вместе с тем, существуют и объективные трудности в интерпретации данных УЗИ, заключающиеся в наличии сопутствующего ожирения у преобладающего большинства больных РТМ, не позволяющего иногда визуализировать имеющуюся патологию в виде лимфоцеле. Примером служат 3 больных с ожирением, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. Однако в сроки от 1 до 10 мес. (1, 5, 10 мес.) у них были диагностированы лимфокисты в малом тазу, причем у 2 из них больших размеров: 10-12 см и 8,9х6,1х4,4 см. Больные предъявляли жалобы на боли либо внизу живота, либо в соответствующей подвздошной области, но без нарушения физиологических отправлений и без температурной реакции. Потребовалась длительная противовоспалительная терапия. Исходом излечения явилась грубая рубцовая тяжистость в параметриях. Таким образом, всего лимфоцеле зарегистрировано у 7,9% (5/63) больных.

Следует отметить, что у больных с возникшими забрюшинными лимфокистами среднее значение ИМТ составило 30,8, при их отсутствии – 28,9.

Следующими по частоте осложнениями были различного рода урологические нарушения. Они наблюдались у 11 (5,0%) больных, причем у всех после ЭМП. В структуре урологических осложнений на долю послеоперационных циститов приходилось 3 наблюдения, острая почечная недостаточность развилась также у 3 больных. Частота пиелонефритов составила 3 наблюдения (1 – как обострение хронического заболевания). Атония мочевого пузыря диагностирована всего у 1 (0,5%) больной.

Высокий уровень анестезиологического и реанимационного ведения больных как в интра-, так и послеоперационном периоде подтвержден тем, что только у 6 (2,7%) больных после операции возникло обострение гипертонической болезни (артериальной гипертензии) в виде гипертонического криза, у 1 из них в сочетании с нарушением ритма по типу пароксизмальной тахикардии. Ни в одном наблюдении не зафиксирован инфаркт миокарда, хотя каждая вторая (56,6%) пациентка имела сердечно-сосудистую патологию.

Такое грозное осложнение, как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА), имело место всего у 2 (0,9%) пациенток на 1 и 3 сутки после операции. У одной больной в анамнезе было указание на варикозное расширение вен нижних конечностей. Вторая пациентка имела наследственную овалоцитарную гемолитическую анемию.

Серьезное послеоперационное осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения возникло у 1 (0,6%) больной в 1-е сутки. При ревизионной релапаротомии в брюшной полости – около 1 л лизированной крови и 1,5 л сгустков. Источник кровотечения не установлен. На фоне профилактической гемостатической терапии у пациентки на следующий день (2-е сутки после операции) зарегистрирована ТЭЛА мелких ветвей. Данная больная на момент операции состояла на учете у гематолога по поводу сублейкемического миелоза. В связи с выявленным у нее РТМ по витальным показаниям рекомендовано оперативное лечение. Наличие сублейкемического миелоза у гематологических больных повышает риск развития кровотечения, даже при отсутствии хирургического вмешательства, на 25%. Поэтому возникшее осложнение у данной пациентки можно отнести к разряду ожидаемых. Пациентка жива, время наблюдения составляет 63 мес.

Острая почечная недостаточность (ОПН) в послеоперационном периоде развилась у 3 (1,9%) больных. Быстро начатые реанимационные мероприятия купировали явления ОПН у 2 из них. У 1 пациентки исходом нарушения функции почек явилась хроническая почечная недостаточность. Пациентку наблюдает нефролог. Прослеженность – 49 мес. без прогрессирования основного заболевания.

Из 72 больных, которым была рекомендована послеоперационная лучевая терапия, у 66 (91,7%) пациенток облучение реализовано и начато в сроки от 2 до 4 нед. Лучевая терапия не проведена всего у 6 (8,3%) больных. Только у 1 (1,4%) из них причиной отказа от лучевой терапии послужил каскад послеоперационных осложнений (кровотечение в брюшной полости, релапаротомия, развитие ТЭЛА). У остальных 5 женщин 74-76 лет ограничением к облучению явилась тяжелая сопутствующая патология.

Обсуждение

Осложнения, возникающие в результате агрессивного хирургического лечения, включающего удаление лимфатических узлов, по данным различных авторов, варьируют от 5% до 20%.

Так, J. Fanning сообщил о 265 пациентках РТМ I-II стадии, которые подверглись ЭМП и тазово-парааортальной ЛЭ (средний возраст – 68 лет, средний вес – 75,2 кг). 77% больных имели сопутствующие заболевания. Медиана наблюдения составила 4,4 года. Серьезные хирургические осложнения отмечены в 5% наблюдений, осложнения после лимфаденэктомии отсутствовали [13].

Другие авторы также утверждают, что осложнения после лимфодиссекции в руках квалифицированных хирургов-онкогинекологов редки [14]. При этом отмечается увеличение средней продолжительности времени операции (119 мин.) и потери крови (2000 мл).

Однако C.P. Morrow с соавт. в рамках протокола GOG-33 показали, что общая частота всех осложнений после ЭМП и селективной ЛЭ составляет почти 20%, около 6% осложнений являются тяжелыми [15].

Результаты итальянского многоцентрового рандомизированного исследования по изучению частоты хирургических осложнений у 310 больных РТМ показали их увеличение в группе с тазово-парааортальной ЛЭ. Так, ранние и поздние послеоперационные осложнения зафиксированы в группе с ЛЭ в 16% и 15% соответственно, тогда как у больных без ЛЭ они отмечены в 6% и 8% [16].

К числу серьезных интраоперационных осложнений относится повреждение мочеточника. Возможно ранение мочевого пузыря, тонкой, толстой кишки. Во время операции опасно как артериальное, так и венозное кровотечение вследствие ранения сосудов при лимфаденэктомии или биопсии лимфатических узлов.

В структуре послеоперационных осложнений отмечаются вторичные кровотечения (0,4%), раневая инфекция (3,5-3,7%), тромбоэмболия легочной артерии (1,5%), развитие мочевых (1,7%) и кишечных свищей, кишечная непроходимость (1,0%) [17].

Повышение радикальности оперативного вмешательства на лимфатических путях приводит к характерному послеоперационному осложнению – образованию забрюшинных лимфатических кист.

Однако диагностические подходы к выявлению лимфокист у европейских и американских хирургов диаметрально противоположны. Так, онкогинекологи североамериканского континента редко встречаются с этим осложнением после расширенных операций. При этом обращает на себя внимание пребывание пациенток в стационаре в среднем от 3,3 до 7 дней [14]. УЗИ/КТ исследование органов малого таза в послеоперационном периоде врач назначает только в случае возникновения клинических симптомов: жалоб на боли внизу живота, повышение температуры тела [18].

Зарубежные коллеги из европейских стран и отечественные исследователи занимают активную позицию в отношении обнаружения лимфоцеле. Так, независимо от клинических симптомов, рекомендуется оценивать состояние малого таза по данным УЗИ, начиная с 7 дня после расширенной гистерэктомии или через 2-3 дня после удаления дренажа, т.е. в сроки образования лимфокист. Такое активное динамическое наблюдение предопределяет высокую частоту их выявления (от 11,3% до 83%) [19, 20].

В целом, можно заключить, что вариабельность частоты осложнений, вероятно, кроется как в сроках их оценки, так и в масштабах выполняемых манипуляций во время операции: от биопсии лимфоузлов до тазово-парааортальной ЛЭ.

Заключение

В группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ не зафиксировано интраоперационной летальности. Осложнения во время проведения операции минимальны как в группе с ЭМП (0,6%), так и в группе с ЭМП+ЛЭ (1,6%). Различия касаются объема кровопотери и продолжительности операции. Так, средняя величина кровопотери в группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7 и 800,0 мл соответственно. При этом отмечалась тенденция к увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах. Выполнение ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 мин. по сравнению с простой ЭМП.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ. Наиболее серьезные осложнения, наблюдаемые в группе ЭМП, возникли у 7,0% больных: ОПН – у 3, гипертонический криз – у 3, ТЭЛА – у 2, острый тромбоз вен нижних конечностей – у 1, внутрибрюшное кровотечение – у 1, атония мочевого пузыря – у 1 больной; в группе ЭМП+ЛЭ осложнения наблюдали в 7,9%: острый тромбоз вен нижних конечностей – у 2, гипертонический криз – у 3 пациенток.

Лимфокисты возникли у 7,9% больных с ЭМП+ЛЭ. Ни в одном случае эта клиническая ситуация не потребовала дополнительного хирургического пособия.

Таким образом, расширение объема оперативного вмешательства в целом незначительно утяжеляет общее состояние больных.

У подавляющего большинства пациенток РТМ I стадии хирургические осложнения не требуют длительной реабилитации и позволяют, при имеющихся показаниях, провести послеоперационное облучение в рекомендованные сроки.

Литература

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М., 2011.
2. Востров А.Н., Трофимова Е.Ю., Новикова Е.Г. и др. Комплексная ультразвуковая диагностика рака эндометрия: Пособие для врачей. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. 27 с.
3. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака матки. Практическая онкология, 2004; 5(1): 33-40.
4. Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Нечушкин М.И., Киселева М.В. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использованием калифорния-252, кобальта-60, цезия-137. М.: Вантана-Граф, 2004. 432 с.
5. Lurian J.R. Uterine Cancer. Novak's Gynecology (12th ed.). Williams & Wilkins. 1996. 1057-1092.
6. Bergamini V., Cromi A., Ghezzi F. et al. Primary radical surgery for endometrial carcinoma in elderly patients. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14(l): 136.
7. Hernandez E. Endometrial adenocarcinoma: a primer for the generalist. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28(4): 743-757.
8. Franchi M, Ghezzi F., Riva C. et al. Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer. J Surg Oncol, 2001; 78: 232-237.
9. Burke T.W., Eifel P.J., Muggia F.M. Cancers of the Uterine Body. In Cancer: Principles and Practice of Oncology (6th ed.). Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 3235.
10. Нечушкина В.М., Кузнецов В.В., Лазарева Н.И., Морхов К.Ю. Современные представления о лечении рака тела матки. Сибирский онкологический журнал, 2007. Прил. 1: 65-68.
11. Атлас онкологических операций. Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. М.: Медицина, 1987. 536 с.
12. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб: Фолиант, 2002. 540 с.
13. Fanning J. Long-term survival of intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with full lymphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol, 2001; 82: 371-374.
14. Rittenberg P.V.C., Lotocki R.J., Heywood M.S. et al. High-risk surgical stage I endometrial cancer: outcomes with vault brachytherapy alone. Gynecol Onco. 2003; 89: 288-294.
15. Morrow C.P., Bundy B.N., Kurman R.J. et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium. A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol, 1991; 40: 55-65.
16. Benedetti-Panici P., Tateo S., Mangili G. et al. Complications of lymphadenectomy in endometrial cancer. Results of a prospective randomized multicentric clinical trial. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14(l): 6.
17. Orr J.W.J., Holimon J.L., Orr P.F. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol, 1997; 176(4): 777-788; discussion 788-789.
18. Eltabbakh G.H, Wong C. Commentary for Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer. J Surg Oncol, 2001; 78: 237-240.
19. Олейник В.В., Максимов С.Я., Симонов Н.Н. и др. Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки. Вопр. онкологии, 1997; 43(3): 335-339.
20. Степанов С.О., Новикова Е.Г., Скрепцова Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций. Сибирский онкологический журнал, 2009; 2(32): 25-30.