ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Informo, ergo sum!

МОСКОВСКОЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО Вестник Московского Онкологического Общества

Московского
Онкологического
Общества

РАЗНООБРАЗИЕ ВАРИАНТОВ ЛИМФОМ ОБУСЛОВЛИВАЕТ ОПРАВДАННЫЙ ИНТЕРЕС КО ВСЕМ МОРФО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ...

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.
ЛЕЧЕБНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ САРКОМАХ №10 (561)
2009 ОКТЯБРЬ
85 ЛЕТ РОССИЙCКОМУ НАУЧНОМУ ЦЕНТРУ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ

ЗАСЕДАНИЕ 561
ПОСВЯЩЕННОЕ ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н.А. КРАЕВСКОГО,
СОВМЕСТНОЕ С РОССИЙСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ
состоится в вторник 13 октября 2009 г. в 17:00
В конференц-зале клиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н.Соловьев, чл.-корр.РАМН, проф.И.В. Поддубная, проф. А.И. Карселадзе


Повестка дня:

КЛИНИКА И МОРФОЛОГИЯ МALT–ЛИМФОМ

Доклад:

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА

Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Ковригина А.М.,
Захарова Е.С., Карселадзе А.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Доклад:

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT–ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
² Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина )


ПРОФИЦИТ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

В Московском Онкологическом обществе успешно началась кампания сбора членских взносов на 2009/2010 производственный год. Основу жизнедеятельности нашего профессионального сообщества в 2007-2008 гг. обеспечили 398.300 руб., собранные в количестве 207.700 и 190.600 руб. в 2007/08 и 2008/09 гг. соответственно. Между тем, ежегодные расходы Общества на подготовку и проведение заседаний, издание и распространение печатных материалов еще в 2007 г. достигли 200.100 руб. и за минувшие два года характеризовались неуклонной тенденцией к повышению. Существенной статьей расходов стали затраты на издание сборников протоколов заседений Общества. Сборник материалов 2007 г., озаглавленный «ЮБИЛЕИ в РОНЦ: 55 лет Онкологическому центру и 95 лет основателю РОНЦ – академику Н.Н. Блохину», вышел из печати и распространяется среди действительных членов Общества. Сборники 2008-2009 гг. готовятся к изданию.

Несмотря на то, что расходы Общества превышают средства, полученные в качестве взносов, бюджет профессионального сообщества остается профицитным. Это обеспечивают доходы, получаемые от публикации рекламных материалов в изданиях Общества. Тем не менее, сбор членских взносов остается нашей важнейшей организационной кампанией.

Членские взносы в Московское Онкологическое общество составляют 100 рублей для ординаторов и аспирантов, 300 – для дипломированных врачей-онкологов и 500 – для онкологов-руководителей. В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина взносы дифференцированы от 100 рублей для ординаторов до 1000 рублей для профессоров и руководителей отделений (при этом врачи, научные сотрудники вносят 300 руб., старшие и ведущие научные сотрудники, еще не имеющие докторской степени, выплачивают 500, а уже ставшие докторами наук – 700 рублей). Разумеется, Общество заинтересовано в приеме новых специалистов и поступлении их индивидуальных взносов. Однако получение взносов «оптом» значительно облегчает решение организационных проблем. Оргкомитет просит руководителей подразделений поручить наиболее авторитетным профессионалам собрать взносы в своих коллективах. Очевидно, это может подтвердить выдающиеся организаторские способности причастных к таким сборам специалистов.

В заключение Оргкомитет напоминает ряд положений, составляющих особую, неповторимую ауру кампании сбора взносов: членский взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража собственных книг, научных видеофильмов и другой научной продукции. Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи и др.), имеют безусловное право на скидки.

Ветераны общества, вступившие в него в 1950-60-х гг., взносов больше не платят.


ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 561
(October 13, 2009)
The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

CLINICAL FEATURES AND PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS

Report:
PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS. By Dr. N.Kokosadze, Prof. N.Probatova, Dr. E.Zaharova, Prof. A.Karseladze (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report:
CLINICAL FEATURES AND CURABILITY IN PATIENTS WITH MALT-LYMPHOMAS. By Prof. I.Poddubnaya, Prof. E.Osmanov, Dr. O.Moskalenko et al. (Russian Medical Academy of Postgraduate Education).



Доклад:

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА

Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Ковригина А.М.,
Захарова Е.С., Карселадзе А.И.

(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

«MALT-лимфома» впервые описана Isaacson P.D. (1980). Несмотря на большой опыт в изучении данной нозологической формы, ее диагностика и лечение остаются несовершенными. Причиной такого положения является распространенное мнение об относительно благоприятном прогнозе новообразования, что дает повод проводить динамическое наблюдение без адекватной оценки тяжести состояния и стадии болезни. Напротив, связанные с MALT-лимфомами хронические воспалительные процессы, в частности, аутоиммунные, обусловливают назначение необоснованных дорогостоящих диагностических процедур и терапевтических мероприятий. Очевидно, состояние диагностики и лечения MALT-лимфом в том числе является следствием недостаточного освещения этих проблем в методической научной литературе.

Клинико-морфологические данные

MALT-лимфома составляет около 7-8% всех В-клеточных лимфом и более 50% первичных лимфом желудка. Большинство случаев наблюдается у взрослых (медиана возраста – 61 год), соотношение мужчин и женщин 1.0:1.2. Большинство случаев MALT-лимфом связано с длительным воспалением, в результате которого происходит накопление экстранодальной лимфоидной ткани. Хроническое воспаление может быть вызвано инфекцией, аутоиммунной или иной, неизвестной причиной. Инфекционными агентами, вызывающими аккумуляцию экстранодальной лимфоидной ткани, предшествующую MALT-лимфоме, являются Helicobacter pylori для MALT-лимфомы желудка (рис.1), Chlamydia psittaci – для MALT-лимфомы орбиты, Borrelia burgdoferi – для MALT-лимфомы кожи, Campylobacter jejuni – для особого подтипа MALT-лимфомы, ранее известного как «болезнь α-тяжелой цепи», а ныне – как «иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки (IPSID)». Аутоиммунное хроническое воспаление при тиреоидите Хашимото и синдроме Шегрена, как известно, многократно увеличивает риск MALT-лимфомы щитовидной и слюнных желез. Желудочно-кишечный тракт наиболее часто (более 50% всех случаев) поражается MALT-лимфомой, при этом 85% желудочно-кишечных лимфом локализуются в желудке. Далее по частоте поражения MALT-лимфомой следуют: костный мозг (до 20% случаев), органы головы и шеи (прежде всего – слюнные железы, орбита) и легкие (по 14%), кожа (11%), щитовидная и молочные железы (4%).

MALT-лимфома характеризуется длительным клиническим (индолентным) течением, в связи с чем большинство случаев выявляются в I-II стадиях. При первичных MALT-лимфомах желудка поражения экстранодальных локализаций диагностируются до 25% случаев, тогда как при первичных MALT-лимфомах других органов частота поражения экстранодальных локализаций возрастает до 46%. Некорректно стадирование MALT-лимфом аналогично определению стадий лимфом, поражающих лимфатические узлы, поскольку при множественных экстранодальных опухолевых очагах, системных поражениях (желудочно-кишечного тракта, кожи, др.) определение стадии не отражает истиной распространенности процесса.

Гистологическая картина MALT-лимфомы

На биопсийном и операционном материале 115 пациентов первичными лимфомами желудка, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 г., разработаны морфологические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки сравнительно с реактивными (неопухолевыми) лимфоидноклеточными инфильтратами и другими периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами.

Морфологическая картина MALT-лимфомы полиморфна в связи с гетерогенным составом опухолевого инфильтрата, в котором определяются, в различных сочетаниях, клетки маргинальной зоны, малые лимфоциты, рассеянные иммуно- и центробласты, клетки моноцитоидного типа (рис.2-3).

Морфологические признаки оценивались по следующим показателям: клеточный состав, атипия неопластических элементов, наличие плазмоклеточной дифференцировки лимфоидных клеток, выраженность плазмоцитарной инфильтрации, наличие и выраженность лимфоэпителиальных поражений, реактивных лимфоидных фолликулов с явлениями колонизации, наличие крупных (бластных) клеток.

Лимфоэпителиальные поражения (LELs) – агрегаты из 3 и более клеток маргинальной зоны, разрушающие эпителий желез, обнаружены в каждом втором случае. Разрушение желез выражалось в искажении их очертаний, стирании границ. В 17.1% случаев определялись крупные «бластные» LELs (рис.4).

Гистологическая картина MALT-лимфомы

Рис. 1. Helicobacter pylori в слизи на поверхности и в просвете желез (окраска гем-эоз. x1000).
Рис. 2. MALT-лимфома: «плотный» лимфоидноклеточный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки желудка среди желез (окраска гем-эоз. x200).
Рис. 3. MALT-лимфома: лимфоидноклеточный инфильтрат из смеси мелких и средних по размеру клеток с округло-овальными, центроцитоподобными и неправильной формы ядрами (окраска гем-эоз. x400).
Рис. 4. Лимфоэпителиальное поражение: инфильтрация эпителия желез мелкими лимфоидными клетками (окраска гем-эоз. x1000).

В материале гастробиопсий фолликулы и фолликулоподобные структуры определялись в 30%, реактивные фолликулы со светлыми центрами размножения из центроцитов и центробластов – в 14% случаев. Практически в каждом втором случае при наличии лимфоидных фолликулов наблюдалась их колонизация. В неопластическом инфильтрате обычно имелись крупные клеточные формы, сходные по морфологии с центробластами или иммунобластами – бластные клетки с ядрами либо округло-овальной, либо слегка неправильной формы и 1-3 ядрышками; либо – с пузырьковидными ядрами округлой формы и компактным, центрально расположенным ядрышком. Поскольку MALT-лимфома по определению состоит преимущественно из мелких клеток, при наличии в опухолевом инфильтрате солидных пролифератов крупных трансформированных клеток опухоль следует квалифицировать как диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и отмечать наличие сопутствующей MALT-лимфомы.

Термин «MALT-лимфома высокой степени злокачественности» использовать не рекомендуется. Кроме того, термин «MALT-лимфома» не должен употребляться применительно к В-крупноклеточной лимфоме, даже если она возникает в органах с MALT и ассоциирована с лимфоэпителиальными поражениями.

Дифференциальная диагностика

Для разработки надежных дифференциально-диагностических критериев изучены реактивные лимфоидноклеточные инфильтраты в гистологических препаратах гастробиопсий больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР-инфекцией. Необходимо отметить, что в реактивных инфильтратах также наблюдаются некоторый полиморфизм, явления атипии, фолликулы и лимфоэпителиальные поражения, которые могут сосуществовать с наиболее распространенными при данной нозологии крипт-абсцессами.

Среди морфологических признаков реактивных лимфоидноклеточных инфильтратов преобладали клетки с центроцитоидной морфологией ядер, без признаков цитологической атипии, либо со слабо выраженной цитологической атипией. Моноцитоидные В-лимфоциты не были выявлены. Плазматические клетки обнаруживались в большом количестве в виде пластов под поверхностным покровно-ямочным эпителием. Ни в одном случае не была выявлена плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных клеток инфильтратов. Фолликулы обнаружены в 34.7% случаев без признаков колонизации. Единичные крупные (бластные) клетки определялись в 8.7% случаев и были рассеяны среди мелкоклеточного инфильтрата.

Лимфомы желудка, отобранные для дифференциальной диагностики с MALT-лимфомой, были представлены периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами. В этой группе анализированы фолликулярные лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии, случаи лимфомы Беркитта, поскольку данная нозология может иметь средние размеры неопластических клеток. Фолликулярная лимфома характеризовалась нодулярным или диффузно-нодулярным характером роста, смешанным по клеточному составу инфильтратом. ФЛ различались по клеточному составу на несколько типов. Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась очагово-диффузным или диффузным разрастанием инфильтрата из мономорфных или мелких (средних) по размеру клеток на фоне воспалительных изменений. При лимфоме Беркитта опухолевый инфильтрат распространялся до покровно-ямочного эпителия, вытесняя клетки воспалительного ряда, формируя единичные LELs; при этом тесно лежащие клетки преимущественно средних размеров с рассеянными макрофагами образовывали картину, напоминающую «звездное небо» (аналогично картине, наблюдаемой при поражении лимфоузлов).

Иммуногистохимическое и генетические исследования

Классификация лимфоидных опухолей основывается на переработке всей доступной информации для определения природы болезни. Морфологическая картина и иммунофенотип являются вполне достаточными для диагностики большинства лимфом. Однако ни один антигенный маркер лимфом не является специфичным. Лишь сочетание морфологических признаков и определенная панель антигенных маркеров могут способствовать установлению правильного диагноза. Большинство В-клеточных лимфом имеют характерное сочетание иммунофенотипических особенностей. Патогномоничных иммуногисто-химических признаков для MALT-лимфомы до настоящего времени не найдено. В дифференциальной диагностике по-прежнему используется метод исключения других мелкоклеточных В-клеточных лимфом. Целесообразно оценивать иммуногистохимическую картину по следующим параметрам: нарушение иммуноархитектоники, аберрантный иммунофенотип, моноклональность. При иммуногистохимическом исследовании дифференциально-диагностическую ценность представляет сравнение экспрессии антител CD20 и CD3: преобладание CD20-позитивных В-лимфоцитов над CD3-позитивными Т-лимфоцитами свидетельствует о нарушении иммуноархитектоники, наблюдаемой при лимфомах. При реактивных (неопухолевых) процессах Т-лимфоциты в лимфоидноклеточном инфильтрате преобладают над В-лимфоцитами или находятся в равном соотношении. Важным признаком является коэкспрессия В-клетками BCL-2 и Т-клеточного маркера CD43. Для выявления аберрантного иммунофенотипа необходимо сравнение экспрессии BCL-2 и CD43 с экспрессией других Т- и В-клеточных маркеров.

Генетические признаки играют все возрастающую роль в классификации лимфоидных опухолей. Для большинства мелкоклеточных В-клеточных лимфом и лейкозов генетические повреждения идентифицированы. Однако молекулярный патогенез большинства Т-клеточных и NK-клеточных лимфом остается неясным. ПЦР-исследование реаранжировки генов IGH и гена Т-клеточного рецептора (TCR), флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) являются ценными диагностическими исследованиями, как для определения клональности в В- и Т-клеточных пролифератах (в плане дифференциальной диагностики с реактивной гиперплазией), так и для установления транслокаций, ассоциированных с некоторыми опухолями. В подавляющем большинстве случаев молекулярное исследование на наличие клональности реаранжировки генов тяжелых цепей Ig позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Некоторые зрелые В-клеточные неоплазии имеют характерные генетические аномалии, по которым возможно определить их биологические свойства и, следовательно, возможности дифференциальной диагностики (и лечения). Выявление при FISH-реакции хромосомной транслокации t(11;18) у больных MALT-лимфомой необходимо для назначения рационального лечения, поскольку случаи MALT-лимфомы с t(11;18) резистентны к антихеликобактерной терапии.


Доклад:

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT-ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
¹Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В литературе 2000-х гг. подчеркивается не только неуклонный рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами, но и увеличение выявления различных форм и/или морфологических вариантов лимфопролиферации; прежде всего – экстранодальных лимфом. Выявленные особенности имеют как научное, так и практическое значение. Наибольший интерес представляет рост заболеваемости MALT-лимфомами, как поражений различной локализации и прогноза.

За период с 1983 по 2007 г. в РОНЦ наблюдались 704 больных экстранодальными лимфомами. В этой группе наиболее часто были диагностированы поражения желудка (33%), костей (13%), яичек (8%); других органов и тканей (46%).

Частота MALT-лимфом оказалась наибольшей при локализации опухолей в желудочно-кишечном тракте; прежде всего – в желудке. Опыт РОНЦ характеризуется диагностикой и лечением 68 случаев первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии. При анализе клинического материала отмечено преобладание женщин (65%), уточнены варианты макроскопических форм роста. Выделена своеобразная, гастритоподобная форма MALT-лимфомы, характерная для мелкоклеточного варианта. Определены эндоскопические признаки эффективности лечения.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в опухолевый процесс при лимфомах намного реже – поражение кишечника составляет всего 4.7%. Иной представляется и морфологическая структура этих опухолей – частота MALТ-лимфом значительно уступает диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДКВКЛ). Мы располагаем опытом наблюдения за течением болезни у 33 больных первичной неходжкинской лимфомой кишечника – MALT-омы и ДКВКЛ.

Независимо от морфоиммунологическиго варианта при этой патологии часто (84.9%) развиваются угрожающие жизни осложнения клинического течения заболевания: кишечная непроходимость (92.8%), перфорация кишки (3,6%), кровотечение (3,6%). Это позволяет считать, что MALT-омы кишечника обладают клиническим своеобразием и требуют особого терапевтического подхода. Выполнение радикальной операции на высоте осложнений обеспечивает 78,3% 5-летней общей выживаемости, но не предотвращает развитие рецидива – прогрессирование процесса диагностировано у 20,8%больных.

К редким формам экстранодальных лимфом следует относить и первичное поражение легких. Среди 704 больных первичные опухоли выявлены лишь у 13 (1,8%) пациентов. Все новообразования оказались В-клеточного происхождения, среди них превалировали (54%) MALT-лимфомы, агрессивные варианты составили 32%. MALT-омы диагностированы в начальных стадиях и были высоко чувствительны к иммунохимиотерапии: при проведении R-CHOP у всех больных достигнуты полные ремиссии. При агрессивных вариантах лимфом с первичным поражением легких ни одна из стандартных схем лечения не оказала положительного действия, что позволяет рекомендовать в этих клинических ситуациях интенсификацию первой линии терапии.

Известен факт повышения риска развития лимфопролиферации при различных аутоиммунных процессах. В этой связи особый интерес представляют неходжкинские лимфомы слюнных желез. Из наблюдавшихся 44 случаев лимфом слюнных желез у 8 больных (16%) в анамнезе была болезнь Шегрена. ДКВКЛ являются самым частым морфоиммунологическим вариантом НХЛ слюнных желез, возникающих de novo; доля MALT-ом составила 30%. Это соотношение принципиально меняется, если лимфома возникает на фоне болезни Шегрена: основным вариантом является MALT-лимфома, которая диагностируется в 78% случаев.

Чувствительность к иммунохимиотерапии MALT-ом слюнных желез любого происхождения одинаково высока: частота полных ремиссий соответствует 84-100%.

Представленные данные демонстрируют оправданность выделения MALT-лимфом, так как эти опухоли составляют гетерогенную группу новообразований В-клеточного происхождения с большим разнообразием морфологических и клинических характеристик.

Бесспорно новым направлением в улучшении диагностики и лечения первичных MALT-лимфом желудка стало внедрение гастросонографии. Уточнение степени инвазии в стенку органа позволяет адекватнее оценить распространенность процесса, уточнить диагностику, а также с большей точностью контролировать эффективность проводимой терапии. Перспективно применение классификации французской группы GELA, в которой проводится многоступенчатая морфологическая оценка результативности терапии, подкрепляемой ПЦР материала гастроскопий.

В материалах РОНЦ подтвержден благоприятный прогноз MALT-лимфом: общая 5-летняя выживаемость в зависимости от морфологических вариантов этих опухолей составляет 71,4; 85,9; 96,8%. Определены показания к проведению антихеликобактерной монотерапии и установлена ее эффективность в зависимости от распространенности процесса. При I стадии проведение антихеликобактерной терапии совместно с химиотерапией позволило добиться 87,5% полных регрессий.

Изучаются новые терапевтические подходы при рецидивах и рефрактерных формах первичных MALT-ом желудка (хлорбутин в сочетании с ритуксимабом, кладрибин с ритуксимабом).


Заседания Общества проводятся, как правило, в последний четверг каждого месяца (кроме июля и августа). Сообщения для обсуждения на заседаниях профессионального сообщества онкологов, а также инициативные предложения новой тематики следует направлять на почтовый и электронный адреса, указанные в выходных данных Вестника Общества.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.