УТВЕРЖДАЮ
								Ректор ФГБОУ ДПО ИПК
                                                                      			ФМБА России             
                                                                               		 профессор  В.Д. РЕВА
                                                                                		 _____________________
								«___» __________ 20___г.	
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА СЛУШАТЕЛЯ ИПК

1. Фамилия, имя, отчество:	
2. Дата рождения: ________________________________________________________________
3. Место работы (адрес, название ЛПУ): ____________________________________________
4. Должность, подразделение: _____________________________________________________
5.	Принадлежит ли Ваше учреждение к Федеральному медико-биологическому агентству:
да, нет (нужное обвести).
6.	Ваша специальность:	.
7.	Квалификационная категория:	.
8.	Стаж работы: общий	лет; по специальности	лет.
9.	Проходили ли Вы ранее повышение квалификации в ИПК ФМБА России:  
да, нет (нужное обвести).
10.	На какой кафедре (каком курсе) обучаетесь в данный момент: кафедра патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии
11.	Вид обучения: ПП, ОУ, ТУ, стажировка, индивидуальное обучение, мастер-класс,
клиническая ординатура, аспирантура	.
(нужное обвести, недостающее вписать)
12.	Название цикла: Лазерная конфокальная эндомикроскопия – новые диагностические возможности в клинике
13. Вид цикла: бюджетный, договорный, прерывистый, выездной,
(нужное обвести, недостающее вписать)
14.	Форма обучения: очная.	
15.	Срок проведения обучения: с 03.03.2014     по  15.03.2014
16.	Продолжительность обучения: 72 часа