В экзаменационную комиссию 
ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России
От ____________________________________
                              Ф.И.О.
адрес: _____________________________
         (место работы, почтовый индекс)
___________________________________

Эл. почта:__________________________

Контактный тел.:____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу Вас допустить меня к итоговой аттестации для получения удостоверения о повышении квалификации.
	Прошел(а) обучение на кафедре патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии в соответствии с программой дополнительного профессионального образования цикл тематического усовершенствования «Лазерная конфокальная эндомикроскопия – новые диагностические возможности в клинике».

Перечень документов, представляемых медицинским работником для получения сертификата специалиста:
1.	Копию диплома об окончании медицинского учебного заведения.
2.	Копию свидетельства о браке (если в документах прослеживается изменение фамилии).
3.	Копию сертификата специалиста
4.	Копию платежного поручения об оплате за обучение.
5.	Копию паспорта (с регистрацией).

Дата:

Подпись: