Новости онкологии

23 октября 2024

Новый информационный проект «Азбука здоровья»

Спикеры:

Артамонова Елена Владимировна д.м.н., профессор, зав. отделением противоопухолевой лекарственной терапии №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина	Копосов Павел Валентинович д.м.н., профессор, заместитель директора Института онкологии и главный медицинский онколог Европейского медицинского центра	Данилова Анастасия Сергеевна врач-онколог, зав. отделением дневного стационара ГБУЗ МГОБ №62 ДЗМ

Расшифровка:

Ирина Гущина: сегодня у нас – знаковое событие, мы презентуем новый информационный проект, который мы назвали «Азбука здоровья». Мы задумали этот проект как некую платформу для диалога между медицинским, журналистским сообществом и бизнесом. Мы хотим обсуждать вопросы, которые нам кажутся важными, актуальными. Неслучайно сегодня наша тема – это рак молочной железы (РМЖ), потому что сейчас октябрь. Как вы знаете, октябрь – месяц повышения осведомленности об этом заболевании. Поэтому мы будем говорить сегодня о раке молочной железы, разных его аспектах.

Прежде, чем мы перейдем к обсуждению, я хотела бы показать буквально несколько слайдов, чтобы задать рамку для нашей сегодняшней дискуссии. Вы видите, что по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2040 году количество новых случаев РМЖ может увеличиться, причем на 40%, это значимая цифра. И общее количество превысит 3 млн случаев в год, а смертность, к сожалению, 1 млн случаев в год.

Что происходит в России? Мы видим, что доля рака молочной железы по-прежнему остается очень большой в структуре злокачественных новообразований у женщин – это 22,5%. Средний возраст, когда ставится диагноз, это 62 года. И, наконец, еще один слайд, которым мы хотели поделиться, он с итогами нашего исследования, которое называется MAGENTA. Мы обнародовали его в этом году. MAGENTA – это исследование, которое было проведено при поддержке нашей компании и было направлено на выявление осведомленности женщин с раком молочной железы о генных мутациях, о возможности пройти генетическое тестирование. Исследование охватило 9 стран, почти 1200 пациентов, причем 12% – в России, то есть данные вполне релевантны для нашей страны. Каждая третья пациентка, участвовавшая в исследовании, не проходила генетическое тестирование. Почему? Потому что-либо не знала о нем, либо ей не посоветовал это сделать врач. То есть, опять же, встает вопрос об осведомленности женщин, которым поставлен диагноз, о том, что с этим делать, куда обращаться, куда идти, кто может помочь.

По данным ВОЗ, прогнозируется, что количество заболеваний будет расти. На ваш взгляд, с чем это связано? Это – улучшение выявляемости, диагностики, либо просто повышение частоты заболеваемости из-за ряда факторов, например, экологии?

Елена Артамонова: Я немного поправлю вас, потому что две недели назад вышел обновлённый статистический справочник статистический под редакцией Андрея Дмитриевича Каприна. У вас в презентации был указан 2023 год. Есть две редакции справочника – заболеваемость и смертность, состояние онкологической помощи. Это два разных издания. Согласно изданию о состоянии онкологической помощи в 2023 году в России диагностировали порядка 81 740 случаев, то есть, почти на 8 тыс. больше. То есть, заболеваемость действительно растет.

При этом, очень отрадно, что 75% случаев – это I, II стадии рака молочной железы. Это пациентки, которые могут и должны быть вылечены, есть не брать определенную часть случаев с крайне агрессивным течением заболевания, но, когда даже современные достижения не позволяют предотвратить прогрессирование болезни.

Опять же, у нас неуклонно понижается доля III стадии, это – местно-распространенный, операбельный, первично операбельный, либо неоперабельный рак молочной железы. Но все равно это – пул пациенток, которые могут быть вылечены.

После ковида у нас опять наметился очень позитивный тренд в снижении доли первичного метастатического рака молочной железы, такого очень важного показателя, как одногодичная летальность. До ковида он снижался. Показатель характеризует в том числе и состояние скрининговых программ, ранней диагностики и так далее. То есть мы выявляем заболевание достаточно рано и лечим пациентку. Но всегда есть случаи, когда пациентка, к сожалению, к нам приходит уже тогда, когда ей нельзя помочь. Во время ковида этот показатель заметно вырос. До этого 10 лет был такой очень позитивный тренд. За 2 года мы опять превысили 8%. Сейчас же мы не просто вышли на доковидный этап, а еще больше снизили – это всего 4 с небольшим процента.

Говоря об определении мутации. Очень большому пулу пациентов с диагнозом рак молочной железы это не показано. Не надо забывать, что средний возраст установления диагноза рак молочной железы в нашей стране – 64-65 лет. Пациентки с гормонозависимым подтипом заболевания – это 65% наших пациентов, HER2-позитивным подтипом в старшей возрастной категории, все HER2-позитивные пациенты, по мировым рекомендациям не нуждаются в определении мутаций BRCA1/2, хотя мы их определяем. Не нуждаются люминальные, гормонозависимые, возрастные пациентки. Поэтому здесь нужно брать не весь пул пациентов, а пул пациентов, которым показано это тестирование.

Я с удовольствием узнаю мнение моих коллег, потому что у меня впечатление, что абсолютно все охвачены информацией. Вы удивитесь, но иногда приходится силой тащить пациентку на тестирование. Это небольшая часть наших пациенток. Но буквально, да, в процессе, например, проведения предоперационного лечения, когда есть мутация или нет – это принципиально повлияет на объём операции. Вот у меня раз в неделю обход. Каждую неделю я говорю, вы сходили, вы сдали кровь на генетическое тестирование? Нет? А почему? Ну, я как-нибудь выберу время.

Ирина Гущина: то есть, знают, но не делают?

Елена Артамонова: Здесь – целый комплекс. Мне очень интересно узнать мнение моих коллег о состоянии помощи, тестировании и так далее.

Анастасия Данилова: у меня несколько другие ощущения. Потому что мы лечим пациентов, которые живут в Москве. В целом это достаточно осведомленная, казалось бы, группа пациентов, но зачастую ко мне приходят на приём пациентки уже с диагностированным раком молочной железы. Мы начинаем с ними общаться, и оказывается, что у них очень сильный наследственный анамнез – бабушка, мама, сестра, тётя. И, казалось бы, это та группа пациентов, которые должны были знать о том, что есть тестирование до того, как им сами поставили диагноз. Это как раз та часть, которая попадает не на онколога, потому что к онкологу эти пациентки попадают уже с диагнозом, а на врача первичного звена: на терапевтов, семейных врачей, если они есть, которые, казалось бы, зная эту семейную историю, могли рассказать пациентке, что она находится в группе риска, что ей можно предложить такое тестирование и она могла бы его сдать. Это могло повлиять, могло не повлиять – мы этого не знаем, потому что это гипотетические вопросы.

Но тем не менее я сталкиваюсь с тем, что мы, оказывается, зачастую первые люди, которые вообще рассказывают пациентке о том, что генетическое тестирование также есть.

Елена Артамонова: Подождите, мы говорим о пациентках с диагнозом рак молочной железы. Она к вам пришла, и вы назначаете тестирование. А то, о чем вы говорите, это история Анжелины Джоли. Классическая история. Существует целый большой комплекс проблем, в том числе и, к сожалению, отсутствие знания семейного анамнеза. У нас достаточно много распавшихся семей, когда, собственно говоря, ребенок не знает о том, что происходит. Это другая проблема.

Анастасия Данилова: но даже среди пациенток, у которых уже есть диагноз, зачастую информация все равно исходит от нас, врачей.

Елена Артамонова: Это – наша обязанность, мне кажется.

Анастасия Данилова: это безусловно, но мы же хотим в эту сторону двигаться вместе с пациентами и хотим, чтобы они были тоже максимально информированы, чтобы было максимальное количество источников информации, потому что это необходимо.

Павел Копосов:: Мне кажется, мы потихоньку перемещаемся в сторону популяционного скрининга рака молочной железы, потому что это один из сегодняшних тем, которые мы должны будем обсудить. Но я смотрю на некоторые лица, они немного испуганы или напряжены. Я вас очень прошу, давайте мы сегодня нашу встречу построим в оптимистичных тонах.

Рак молочной железы можно и нужно вылечить, особенно если мы обучим население методикам, которые необходимо проводить.

Как в настоящее время проводится популяционный скрининг? Существуют специальные методические указания Министерства здравоохранения России, изданные в 2015 году. Согласно ним проводится популяционный скрининг. Что это такое? Здоровое население обязано, согласно этим методическим рекомендациям, в 40 лет приступить к проведению скрининга, проводится маммография. Впервые она проводится в 40 лет.

В России с 40 до 74 лет проводится мамографический скрининг. Видимо, составители этих методичек думают, что в 75-76 лет рака груди не бывает, но на самом деле такое бывает – что есть, то есть. В этом скрининге выделены группы риска. Среди них, я опять же хочу сказать, что это было в 2019 году, мы уже сегодня поймем, что эти методические рекомендации, видимо под вашим, Елена Владимировна, руководством, будет необходимо переработать и дополнить самыми современными трендами, которые возникли в онкологии, онкогенетике, превентивной медицине.

Есть группа неблагоприятного риска, и в этой методичке написано, что это те, у кого, например, есть два кровных родственника, у которых были рак молочной железы или рак яичников. Или, например, если тоже почему-то два кровных родственника, у которых рак молочной железы или рак яичников возник в возрасте до 50 лет. Ну или те пациенты, которые, например, подверглись в детском или в подростковом возрасте какому-то физическому воздействию, например, лучевой терапии. Эти здоровые лица, выздоровевшие, например, от своего детского рака, являются группой риска для раннего развития рака молочной железы.

Конечно, мы знаем, что в основном раком груди заболевают женщины 55, 60, 65, 70 и более лет. Но всегда очень больно, обидно и по-настоящему страшно видеть, когда к тебе приходит молодая девушка или молодая женщина, ей совсем мало лет, обычно – 32-35, но когда приходит 20-летняя, – 24-25 лет, то ей-богу, становится нехорошо. Начинаешь раскручивать вот это, и оказывается, что люди дожили до 25-30 лет, имеют, вроде бы, какое-то образование, социальные навыки, но они не в курсе того, что их близкие родственники были больны раком.

По генетическому тестированию. Пациенты как смотрят? Мы найдем в интернете, что нам подходит, что ближе к дому, что по карману. Ну, к примеру, я говорю, слово «к карману» неправильное, То, что ближе к себе самому, скажем так. И оказывается, что есть сетевые лаборатории – на каждой улице несколько. Они предлагают генетические тесты. Но когда люди приходят на эти генетические тесты, то оказывается, что в перечне всего лишь шесть или восемь мутаций в генах BRCA1/2. Обычно это шесть-семь мутаций.

Онкогенетика – это развивающаяся наука. Установлено, что к генам, определяющим дефицит гомологичной рекомбинации – это именно то, что предрасполагает к развитию рака молочной железы и яичников у женщин, существует намного больше генов. В гене BRCA1, например, может возникнуть 70 повреждений, а не 7 или 8, которые нам дают эти сетевые лаборатории. То же самое бывает с геном BRCA2.

Существуют и другие гены, и среди них, например, CHEK2, PALB2, CDK12, которые являются точно такими же генами, определяющими наследственный рак молочной железы и рак яичников. В 2019 году, согласно той методички, которой мы пользуемся, считалось, что мужчины являются лишь переносчиками этих мутаций, и сами совершенно никак не страдают, а страдает их потомство, ну или какие-то такие, в общем, ситуации – они в настоящее время кажутся курьезными. Но дело в том, что те же самые мутации у мужчин, ну и некоторые другие, могут также вызывать наследственные раки. Среди них – рак простаты, поджелудочной железы, который бывает, кстати, как у мужчин, так и у женщин. Например, в моей практике есть один взрослый мужчина, у него рак поджелудочной железы, у него две мутации. Одна – в гене BRCA1 и BRCA2. Его 25-летняя дочка унаследовала обе.

Елена Владимировна, вы меня тоже можете подключить к редактированию этой новой методички, мы сможем описать, что не только нужно в группу рисков носить молодых женщин, у которых мама, бабушка или тетка болели раком груди, но также и мужчин с раком простаты, раками желудка, поджелудочной, железы, глиомами мозга.

Елена Артамонова: Онкологическое сообщество уже давно сделало соответствующие поправки. Мы говорим о задачах онкологов, которые лечат рак, или о задачах именно популяционных программ для всего населения? Это немножко, так сказать, разные вещи.

Ирина Гущина: если суммировать, что нужно знать женщине, допустим, в 30+, 40+ лет о генетическом исследовании?

Павел Копосов:: есть шикарный фильм Франсуа Озона «Восемь женщин». Каждый из вас видел этот фильм. Мой вопрос такой. Сейчас, пожалуйста, не отвечайте. У кого из героинь этого фильма есть рак молочной железы или предрасположенность к раку молочной железы? Вам, уважаемые коллеги, время подумать над этим серьезным вопросом. Франсуа Озон был гением. Он даже фильм назвал «Восемь женщин», потому что у каждой восьмой женщины на протяжении ее жизни есть риск развития рака молочной железы.

Ирина Гущина: что же, все-таки, женщине в 40+ лет нужно знать о генетическом тестировании? Нужно ли проактивно тестироваться? Или это, все-таки, избыточная мера?

Елена Артамонова: В первую очередь, необходимо знать свой семейный анамнез. При желании его очень просто выяснить. Это, действительно, классическая история. Вопрос, у вас были родственники со злокачественным опухолями? Нет? А по линии папы? Папа ушел, когда мне было три года. И вы ничего про них не знаете? Нет. Понимаете, нужно дополнительное информирование. Павел Валентинович сказал о популяционном скрининге и так далее, однако задача скрининга – не увеличить выявляемость, потому что мы можем немного раньше выявлять, но достигать абсолютно тех же результатов лечения, то есть это будет не принципиально. Задача популяционно-скрининговых программ – снизить смертность от рака молочной железы. То есть, нам кажется механистически – раньше выявим, раньше начнем лечить. В онкологии это не всегда так. Это не воспроизводится на уровне популяции. Поэтому здесь очень четкие задачи И действительно, наверное, создание специальных очередных специальных программ, но мне кажется, их очень много.

Павел Копосов:: Говоря про скрининги, хочу отметить такую вещь. Предусматривается маммографический скрининг. Он делается в двух проекциях, но если кто-нибудь когда-нибудь видел или проходил это профилактическое мероприятие, то вы знаете, что применяется специальная укладка – молочная железа сжимается, что, в общем-то, дискомфортно. И наглядно это женщин, молодых, 25-летних, вообще отпугивает. В 40 лет молочная железа еще имеет плотную твердость, и рентгеновские методы диагностики не всегда могут пробить молочную железу, особенно, если она, наверное, имеет крупный размер. Более того, я все меньше и меньше встречаю в своей клинической практике женщин, которые были бы лишены специальных имплантов, которые украшают женщин и повышают их самооценку.

Может быть, это просто такая специфика клиники. Но мне кажется, что каждая вторая имеет импланты. Может быть, мое мнение деформировано.

Совсем недавно была пациентка, косметологи ставили ей импланты. Увидели, какую-то измененную ткань и отправили ее на гистологическое исследование, предварительно не выполнив никаких маммологических исследований. На гистологии у нее был выявлен рак груди.

Смотрите, какая еще ситуация – когда установлены импланты, проводить рентгеновскую маммографию со струбцинами не представляется возможным. Во-первых, за имплантами мы, скорее всего, ничего не увидим, кроме каких-нибудь мелких опухолей. Во-вторых, мы можем повредить импланты струбцинами. Поэтому есть прогрессивный метод диагностики, он стал применяться в Российской Федерации. В этой методичке он тоже указан. Это магнитно-резонансная томография молочных желез. Она была применена 20 лет назад. МРТ, должен сказать сразу, не может входить в популяционный скрининг рака молочной железы ввиду его трудоемкости, ввиду его высочайшей стоимости. Это диагностические вмешательства, которые проводятся только по показаниям тем женщинам, у которых плотные молочные железы, например они молодые, тем, у кого есть импланты, тем женщинам, у которых есть наследственные раки.

Нам всегда хочется думать, что рак – это какой-то один узел в молочной железе. Таким пациентам иногда проводится органно-сохраняющая операция, и потом возникает рецидив. Но рецидив не из-за плохого мастерства хирурга, а из-за того, что на долечебном этапе очень часто не были выявлены опухоли, которые носят мультицентрический характер. Особенно это касается женщин младше 40-45 лет, с наследственными раками. Поэтому, щадя пациентку на этапе лечения и проводя ей органно-сохраняющую операцию, не дообследовав, не проведя радиологический имиджинг так, как требовалось, врач может получить неудачу на органно-сохраняющем лечении.

Елена Артамонова: Я суммирую – у нас обследование проводится правильно, по показаниям. Безусловно, МРТ выполняются по показаниям, они четко сформулированы.

Что нужно знать? К сожалению, заболеваемость растет. По разным статистическим данным, каждая 8-10 женщина, к сожалению, в течение своей жизни будет иметь рак молочной железы.

Есть факторы риска – генетические, наследственные, очень важно знать о них, в том числе семейный анамнез. Ключевую роль он играет в раке молочной железы, яичников, раке предстательной железы у мужчин помоложе – считается, что возрастные мужчины после 75 в подавляющем большинстве случаев, доживут до своего рака предстательной железы, рак поджелудочной железы. Да, это факторы риска. Нетрудно подробно спросить про свой семейный анализ.

Это также образ жизни. К сожалению, современная жизнь: поздние беременности и роды, ранние менархе и поздние менопаузы, различные гормональные воздействия. К сожалению, при всех возможностях не все находят время прийти и обследоваться.

Павел Копосов:: только что мне в голову пришла идея. Мне кажется, популяционный скрининг будущего, ну, лет через 15-20-30, будет таким. Мы будем знать генетические мутации всех девочек, и в зависимости от генетических мутаций – назначать маммографию.

Анастасия Данилова: это очень сложный вопрос. Во всех рекомендациях четко прописано, что вне зависимости от того, насколько сильный семейный анамнез, тестирование может начинаться только с 18 лет. И не раньше, потому что тестирования детей до 18 лет – это неэтично, они не должны применяться, потому что это жизнь ребенка и совершенно другая история.

А я хотела бы больше рассказать про молодых женщин, у которых ничего не болит, которые ведут свою жизнь, о том, что им нужно знать. Да, к сожалению, заболеваемость растет, но сейчас есть все возможности. У большей части женщин, которым, к сожалению, будет диагностирован рак молочной железы, всё будет хорошо, они будут вылечены.

Поэтому, если появляется какой-то симптом, какое-то беспокойство, то в первую очередь нужно обратиться к врачу, а не бояться, потому что страх – это основной фактор того, почему люди не приходят к врачу. Они боятся, им страшно, что им что-то не то скажут, им страшно, как доктор будет с ними разговаривать, им страшно лечение, будущее.

Вот если каждая женщина будет знать, что если она у себя что-то нащупала, этого не нужно бояться, нужно просто проверить, убедиться, что это то или не то, и дальше, скорее всего, лечение, даже если это рак, приведет к тому, что она выздоровеет и будет дальше жить.

Ирина Гущина: Коллеги-журналисты, есть ли у вас вопросы?

Елена Артамонова: Я еще раз напомню: 75% случаев рака молочной железы, по статистике, это I, II стадии. Если 15 лет назад я расстраивалась, когда смотрела на европейские данные, на них не найдёшь пациентку с метастазами в региональных лимфатических узлах, то сейчас у нас очень хорошие показатели. Я напомню, что это пациентки, которые могут и должны быть вылечены, и пациентки из третьей стадии тоже могут – это зависит от подтипа, каких-то особенностей. Поэтому в плане постадийной диагностики и выявляемости у нас все очень хорошо.

Надо выделять, что должна знать абсолютно здоровая женщина, которая ничего нашла, что должна знать женщина, которой хотя бы что-то не понравилось.

Потому что спросишь, когда в первый раз вам что-то не понравилось? Года три назад или два – это типичный ответ. А почему не пошли? И что должна знать и делать женщина с уже установленным диагнозом – здесь онкологи справляются со своей задачей.

Павел Копосов:: помните, лет 15 или 20 назад мы удивлялись, где в исследовании берут пациентов с размерами опухоли менее 5 мм. В России таких пациентов не было. Всегда были пациенты с огромными опухолями, с метастазами в лимфатические узлы. В последние 5, может быть, 7-10 лет, такие пациенты в России тоже стали появляться – с первой стадией, их становится все больше и больше.

Это свидетельствует о том, что население все-таки стало ответственно относиться к своему здоровью, слышат журналистов, слышат в средствах массовой информации о том, что необходимо следить за своим здоровьем.

Елена Артамонова: соответственно, и задачи журналистов абсолютно другие. Информация для здорового населения одна, в плане онкологической настороженности – скорее бежать. Информация для тех, кому уже установлен диагноз – другая.

Алена Жукова, «Медицинская газета»: почему нельзя проводить генетическое тестирование до 18 лет?

Анастасия Данилова: Программы раннего обследования среди здоровых людей, имеющих носительство, не начинаются раньше определенного возраста. И этот возраст – не 15 лет. Разговоры о риск-редуцирующих операциях не ведутся раньше определенного возраста. А что должна делать девочка с информацией, которую она не понимает, если вдруг у нее эта мутация выявится?

Любое генетическое тестирование начинается с разговора со здоровым человеком, у которого может быть та или иная мутация. Вот, смотрите, давайте мы поговорим, что мы сделаем это тестирование, и вы получите ту или иную информацию. Готовы ли вы к ней? Готовы ли вы делать какие-то дальнейшие шаги? И оказывается, что не все люди хотят знать. У нас есть пациенты, у которых болеют близкие родственники. Казалось бы, у тебя близкий родственник болеет, ты можешь точно так же сдать тест и посмотреть, если у тебя эта мутация. Они говорят, вы знаете, я не хочу. И это их право. Поэтому человек должен решать только за себя, готов ли он к этой информации.

Павел Копосов: Я полностью вас поддерживаю. Иногда даже в 18 лет, в 25 лет рано знать, что у тебя есть какая-то мутация, и навряд ли она будет.

Елена Артамонова: А я совершенно не согласна, потому что это должно менять образ жизни. К сожалению, сейчас наши соотечественницы молодого возраста откладывают жизненные планы, причем заметно. В моё время, в 26 лет, первая роды – это была старая первородящая. Это реально так. Сейчас это юная девушка, которая вообще не думает о том, когда она планирует создать семью и планирует ли вообще. Здоровые женщины сейчас успешно делают карьеру, это прекрасно, работают наравне с мужчинами и даже успешнее, это очень хорошо. И задумываются после 35-ти – это классическая история для носительниц, когда поставлен диагноз рак молочной железы, а там же риск становится довольно высоким, 35-37-38. И пациентка на вопрос о том, есть ли у нее дети, когда мы собираем гинекологический анамнез, говорит, нет, вы знаете, я наконец-то начала об этом думать, у меня есть жизненный партнер, с которым мы планируем. Это 37-38-40 лет.

Вот здесь, как мне кажется, знания очень важны, потому что если эти знания получены в 25 лет… Конечно, генетик рассчитывает риски по годам. После того, как выявлено носительство, медицинский генетик, онкологический генетик консультирует пациентку. И он рассчитывает риск развития рака молочной железы, рака яичника, в зависимости от носительства, мутации BRCA1 и BRCA2. Он рассчитывает по годам. Вот в 25 лет у вас такой риск, а в 30 – вот такой, а в 32… Он растет. Пик заболеваемости приходится, в зависимости от типа мутации, на 41−44 года.

И наверное, по крайней мере, часть здоровых женщин-носительниц, по-другому построили свою жизнь. Вот и все. Мне кажется, это очень важно, потому что, к сожалению, мы часто с этим сталкиваемся в реальной практике.

Ирина Невинная, «Российская газета»: Вы говорите, что, зная свою историю и своих генотип, можно как-то изменить свою жизнь. А решение родить, выкормить ребёнка, как оно влияет на риск, если женщина – носитель мутации?

Елена Артамонова: оно никак не влияет на риск, более того, на сегодняшний день и онкологи очень позитивно к этому относятся.

В специальных крупных программах было показано, что у пациентов, которые прошли лечение по поводу рака молочной железы, в том числе и гормонозависимые варианты, в том числе и несколько лет назад, даже в значительной части случаев абсолютно безопасным является прерывание дополнительной адъювантной гормонотерапии – но это всё по согласованию – беременность, роды, и, затем, возобновление вот этого дополнительного, не совсем правильный термин, профилактического лечения.

Это достаточно хорошо разработанная наша страница, поэтому это точно совершенно безопасно и это не увеличивает риски. То есть какой-то риск есть, он распределен по годам у пациенток с диагнозом рак молочной железы, которые уже прошли лечение.

Он на сегодняшний день в ряде случаев сохраняется до 20 лет от первичного лечения. Он длительный благодаря нашему интенсивному лечению. Но беременность и роды в очень большом количестве ситуаций этот риск не увеличивают. Я обычно говорю, вы на самолете летаете, там же есть какой-то риск, вы ездите на машине, есть какой-то риск есть. Но органсохраняющая операция по показаниям не увеличивает риск рецидива. У нас есть пациентки, которые говорят, пожалуйста, удалите все.

У нас пациенты, которые говорят, пожалуйста, удалите все. А мужчины-хирурги бьются за красоту и их невозможно уговорить. Соответственно, беременность и роды не увеличивают риск. Но позволяют построить свою жизнь здоровой носительницы. Классический пример – это Анжелина Джоли. Сколько-то своих детей, сколько-то приемных. И у нас законодательно разрешены, определены риск-редуцирующие операции – удаление молочной железы и установка имплантов.

Ирина Гущина: то есть, если женщина – носительница мутации знает об этом в каком-то возрасте, как решение иметь детей в 25, а не, скажем, в 37…

Елена Артамонова: никак не повлияет. Просто в 37 лет у нее риск иметь рак молочной железы превышает 30%. К сожалению, есть еще и риск развития рака яичников. И у нас есть ситуации, когда мы предлагаем оперативное лечение, морфологи под микроскопом уже находят, собственно говоря, задачу на трансформацию, там высокий риск развития рака яичников.

Павел Копосов: Носительница мутации просто может спланировать так свою жизнь, сделать её более яркой, красивой и более свободной. У меня есть ещё одна маленькая ремарка. Если говорить о носительницах мутации наследственных раков, например, 10−15 лет назад, у меня, по крайней мере, было ощущение, что мне очень жалко этих людей. Мне их до сих пор остается жалко, но сейчас эта жалость имеет какую-то другую коннотацию, другой оттенок. Эти пациентки, несмотря на то что они имеют высокий риск заболеть, например, раком груди или раком яичников, они и их дети, например, если они будут проводить скрининговые мероприятия, заболевание может выявиться на ранней стадии.

Конец 2023 года и начало 2024 года показали удивительные вещи в радикальном лечении рака молочной железы и рака яичника. Дело в том, что на мировой рынок, в том числе и на российский, вышли принципиально новые лекарственные препараты – таргетные препараты, которые помогают уничтожить эту молекулярную болезнь в поддерживающей терапии после проведения радикального лечения. То есть в настоящее время мы имеем возможность повлиять на эту опухоль не только хирургически, не только посредством химиотерапии или гормонотерапии, но и искоренить это заболевание на молекулярном уровне при помощи таргетных препаратов. Риск-редуцирующие операции мы проведем тогда, когда это будет необходимо, когда возникнет желание у этой пациентки.

Елена Артамонова: давайте разделим: есть пациентки с установленным диагнозом рак молочной железы, риск-ассоциированным, которой по показаниям будут назначены таргетные препараты, и здоровых женщин-носительниц, которые не подлежат лечению нашими замечательными препаратами.

Павел Копосов: ну, пока не заболеют.

Елена Артамонова: если сделать вовремя риск-редуцирующую операцию, то она никогда не заболеет.

Журналист: у нас выполняют такие операции носительницы, и входит ли это в ОМС?

Елена Артамонова: у нас законодательно определены риск-редуцирующие операции, но, скорее, это история для пациентки с уже установленным диагнозом.

Павел Копосов: можно сказать, что она имеет диагноз онкологического заболевания, и тогда риск-редуцирующая операция вполне оправдана.

Журналист: то есть, наши Анжелины вынуждены просто следить за собой, регулярно обследоваться?

Елена Артамонова: они не вынуждены, они могут. Например, в Москве специально создана программа, насколько я понимаю. Специальная программа очень интенсивного динамического наблюдения за пациентками-носительницами. И они могут получать очень хорошее регулярное обследование.

Анастасия Данилова: да, в Москве есть программа генетического тестирования для здоровых людей, у которых есть родственники или в анамнезе был рак молочной железы. Это полноэкзомное секвенирование. После того, как у этих здоровых людей выявлена мутация, они могут проходить более активный скрининг. Напомню, для скрининга рака молочной железы – это в два раза чаще обследование, это поочерёдно МРТ, УЗИ и маммография, чтобы промежуток был не больше полугода между этими исследованиями.

В качестве скрининга рака яичников – это трансвагинальное УЗИ органов малого таза и анализ на онкомаркер CA 125 каждые полгода.

Это позволяет пациенткам быть в такой большей безопасности с точки зрения раннего выявления опухолей, и когда наступает время, и пациентке можно предлагать риск-редуцирующую операцию, опять же для разных видов мутации BRCA1 и BRCA2 – это разное, плюс ко всему, риски по раку яичников и раку молочной железы начинают начинают возрастать с разным течением времени. Если это – молодые женщины, то, естественно, все риск-редуцирующие операции по программе проводятся после того, как здоровая женщина завершила своё желание по беременности.

Елена Артамонова: очень много региональных программ, есть какие-то отличия, но по поводу рака яичников, к сожалению, не такой успешный скрининг, прямо скажем. Есть американские данные, что он может даже вредить, потому что стресс, который испытывает пациентка, когда идёт на УЗИ, а там очень много доброкачественных изменений, кисты и так далее, он потом не нивелируется. И, к сожалению, опять-таки скрининг не снижает смертность. Вот скрининг на рак молочной железы снижает смертность от рака молочной железы. То есть здесь много разных тонкостей, нюансов, но такие программы у нас есть. Безусловно, они работают и развиваются дальше. Самое главное, что медицинское сообщество, не только онкологическое, понимает важность.

Журналист: есть мнение, что комбинированные оральные контрацептивы являются риск-фактором развития РМЖ. Можете поделиться своим мнением на этот счет?

Анастасия Данилова: на сегодняшний день, даже те небольшие данные, которые в некоторых небольших анализах как бы могли чуть повышать риск развития рака молочной железы, в больших популяционных исследованиях это не показало никакого увеличения риска на сегодняшний день. Это безопасно. Более того, некоторые исследования показывают, что есть некий протективный эффект с точки зрения риска развития, например, рака тела матки.

Елена Артамонова: очень сложный вопрос, не надо забывать, что это большой фармацевтический бизнес, но, по крайней мере, заместительная гормонотерапия (ЗГТ) повышает риск. В принципе, гинекологи должны информировать пациентку о необходимости проведения контрольных обследований, визитах к онкологу и так далее.

Но тоже очень разные данные, есть информация о том, что как раз состав самого препарата влияет, появляются вдруг данные о безопасности. Но вот, например, недавно на последнем конгрессе вагинальные препараты, которые считались абсолютно безопасными, выяснилось вдруг, что появились данные, что они снова увеличивают риск. То есть, это всегда дискуссионный вопрос.

Павел Копосов:: Мы же никогда не видим пациента без рака, да? Поэтому, когда нам пациентка говорит, что она принимала заместительную гормонотерапию, первое, что рождается в голове онколога – эта причинно-следственная связь.

Не всегда это бывает именно так. Другое дело, что, например, предложить молодой, но уже начинающей старение женщине не получать заместительную гормонотерапию, испугать ее раком, это, наверное, самое тупое, что может быть, поэтому здесь нужно, наверное, так: пройти маммологический хороший скрининг и после этого приступить к ЗГТ. Тогда жизнь будет, как шампанское.

Елена Артамонова: Мне кажется, никто не говорит, просто необходима информация о том, что нужно наблюдаться, всё. Собственно, без ЗГТ тоже в этом возрасте нужно наблюдаться.

Анастасия Данилова: контрацептивы – это одно, заместительная гормонотерапия – другое. Заместительная гормонотерапия – безусловно, есть данные о том, что это повышает риск развития рака молочной железы без влияния на смертность.

Елена Артамонова: может быть, у нас в аудитории есть вопросы по лечению рака молочной железы?

Журналист Оксана Герасименко: поделитесь последними современными, самыми интересными способами лечения, методами лечения, которыми уже можно воспользоваться в нашей стране.

Елена Артамонова: Основа классического лечения определяется молекулярно-генетическим подтипом рака молочной железы. К сожалению или, к счастью, это очень разнородный диагноз, принято считать, что мы всех лечим одинаково. Нет, это абсолютно разные заболевания по своим молекулярно-генетическим характеристикам, по клиническому течению, по лечебным подходам и по эффективности тех или иных видов лекарственного лечения, системного лечения.

И соответственно, есть молекулярно-генетические подтипы, которые не требуют проведения химиотерапии, основой является гормонотерапия, но как бы на самом деле антигормональное лечение, просто у нас так называется, это блокада стимулирующего действие гормона.

А есть подтипы, когда нужна химиотерапия несмотря на то, что это традиционное многолетнее лечение. Бытует мнение, что оно устаревшее, но без химиотерапии невозможно. Есть вариант заболевания, который требует назначения современной иммунотерапии – в 2018 году дали Нобелевскую премию в области медицины за разработку современной стратегии иммунотерапии. Но она, к сожалению, несмотря на Нобелевскую премию, помогает далеко не всем, далеко не при всех заболеваниях.

И рак молочной железы, к сожалению, это, наверное, такой «отстающий» рак, когда очень небольшая часть наших пациентов, несмотря на Нобелевскую премию, в 100% будет иметь выигрыш от этого лечения. То есть это лечение действительно поможет либо вылечиться, либо многие годы держать заболевание под контролем.

И, конечно, огромный, самый успешный пласт – это таргетная терапия, связанная с определенным подтипом наличием человеческого эпидермального рецептора (HER). И, соответственно, огромное количество, я считаю, по сравнению с другими мишенями, препаратов, которые направлены на ее блокаду. Вот если раньше этот подтип считался наиболее агрессивным, до сих пор в интернете пациентки наши читают об этом, и увидев его в заключении – сейчас вся информация открыто подается пациенту, HER2-позитивный подтип. Они считают, что это очень агрессивный подтип, он быстро приводит пациентку к гибели. На сегодняшний день, при наличии наших современных таргетных препаратов, они все есть в Российской Федерации, хорошо представлены, прогноз поменялся принципиально.

Это самый действительно прогностический благоприятный подтип, собственно говоря, наши европейские коллеги, не стесняются, они так и говорят при условии доступности к современным видам терапии.

Все очень любят показывать на США, там действительно замечательные рекомендации Национальной онкологической сети, Института рака в США, они меняются законодательно 4 раза в год. Однако они никакого отношения не имеют к лечению пациентов-граждан США. Там лечение полностью определяется страховкой. Мы все являемся членами Американского научного общества клинических онкологов и европейское сотрудничество, все-таки, продолжается, участвуем в конгрессах, они не стесняются об этом говорить.

В онкологии стандарт, по мнению наших соотечественников, это что-то для всех. Золотой стандарт онкологии – стратегия, которая доказала свои преимущества перед имеющимися на тот момент видами лечения. И, к сожалению, увлечение суперновыми методами, знаете, вот то, что написано, мне не нужно, давайте мы попробуем что-то новое.

Но я, по крайней мере, в течение жизни много лет это проходила, я очень увлекаюсь новыми методами, всегда это идет на ура. Но на моей памяти есть две очень крупных историй, когда по исследованиям второй фазы международных исследований – это меньшее количество пациентов, меньшее количество наблюдения, новые стратегии, улучшили результаты лечения и увеличили выживаемость, а по данным рандомизированных клинических исследований третей фазы – сократили продолжительность жизни больного.

То есть добавление нового, казалось бы, прекрасного препарата, даже одного, сократило. Когда пациент участвует в клиническом исследовании, он информирован обо всех рисках. Есть пациенты, которые хотят участвовать, ищут что-то новое и отказываются даже от возможностей, которые есть. Их меньшинство, но есть, поэтому резюме, у нас то, что является стандартом – это доказанный золотой стандарт, это первое. Второе, у нас очень много современных видов лекарственного лечения.

Все они назначаются по строгим показаниям, поэтому классическая история: Елена Владимировна, моя соседка или кто-то меня познакомил, получает прекрасный таргетный препарат, а почему вы мне не делаете? А почему иммнунотерапию мне не назначат? Потому что у вас она будет неэффективна, но любой вид лечения, к сожалению, сопряжен с побочными эффектами.

Все мишени в той или иной степени представлены на нормальных клетках, поэтому без нежелательных явлений практическое лечение быть не может. А дальше, конечно, это вопрос для профессионалов – назначение по строгим показаниям, с учетом выигрыша и риска. И это достаточно сложная история в нашей профессии. Конечно, разработка препаратов – это большой бизнес. Поправьте меня, если я не права, скажем, два года назад на разработку нового препарата – от момента, когда молекула показалась перспективной и до регистрации тратилось до 1 млрд 600 млн долларов. Вот я такие данные встретила. То есть это большие траты, очень много отбрасывается. И есть наши отечественные разработки, сейчас, к счастью, их все больше и больше, сейчас, безусловно, активизировались компании, разрабатывающие новые препараты. Но поймите, это очень долгая история. Онкологи, наверное, самый скептический народ, потому что в лечении рака всё время что-нибудь открывают, особенно не традиционное, правильно?

Поэтому у онкологов очень жёсткая последовательность определённых тестов, испытаний, и подавляющее большинство препаратов их не проходят, поэтому на это требуется время. Сейчас мы видим, вакцина какая-то, ещё что-то, поэтому пациент говорит, что вот уже показали, давайте завтра опробуем. Онкологи знают, что на это требуется время.

Соответственно, есть компании, которые продолжают у нас работать и предлагают новые препараты. В рамках клинических исследований у российских врачей есть большой опыт – препараты регистрируются и дальше идут по соответствующей законодательной процедуре. Она обусловлена необходимостью ограничить шарлатанские методы, которые тоже стремятся к нам выйти. По соответствующей законодательной процедуре препараты приходят к нам. К сожалению, есть препараты, которые не хотят к нам идти. С этим ничего не поделаешь.

Екатерина Пичугина, МК: Несколько лет назад случилась история, когда у нас отказались проводить новые клинические исследования, а только завершали все, которые начались, да? Вот как сейчас с этим ситуация? Новые исследования начались?

Елена Артамонова: конечно, это было шоком. Я не буду называть компанию, но ты приходишь на работу и получаешь письмо о том, что с сегодняшнего дня ты не имеешь права лечить пациентов, включённых в международные независимые или зависимые клинические исследования, а у тебя огромное количество препарата в холодильнике.

И ты за него отвечаешь, ты его должен хранить, он портится. У нас есть препараты биологического происхождения, как йогурт – это живые препараты, они хранятся в очень жёстких условиях, ведутся записи, температурных режимов и так далее, моноклональные антитела. И это очень дорогая история в стране, я думаю, на миллионы долларов.

И соответственно, один из крупнейших мировых производителей всем разослал письмо, всё, ты не можешь лечить пациента. Делай с ним что хочешь. Ты не можешь использовать этот препарат. И ты должен его хранить за свой счет. Ты не можешь его утилизировать, но утилизация тоже оплачивается. Да, это реальная история.

Большая часть компаний продолжила лечение тех пациентов, которые уже были включены в исследования и продолжила, в том числе, обеспечение препаратами. Не просто то, что вы запасли, что уже завезено, а начали лечить, заявив, что будут обеспечивать. В частности, это компания «АстраЗенека», у нас есть пациенты, которые продолжают.

Ирина Гущина: Мы даже запускаем новые клинические исследования.

Елена Артамонова: Это – замечательный пример, надо отдать должное. И, соответственно, компания из США, и не одна, но вот это прямо классическая история, которая просто запретила лечить пациентов. Ты открываешь договор и читаешь, что организатор исследования может в любой момент его прекратить без объяснения причин. И эта история так и осталась.

Были компании, которые ушли, есть компании, которые не хотят приходить. И есть крупные мировые компании, которые продолжают у нас работать. Не только «АстраЗенека», к счастью, и компания «АстраЗенека». И достаточно много сейчас отечественных разработок. Поверьте, действительно хороший препарат, это не плацебо, а слепые контролируемые исследования, когда, например, наши отечественные моноклональные антитела сравниваются с золотым стандартом, с препаратом швейцарского производства и так далее, и мы сами не знаем, что получают пациенты, и пациент не знает. Таким образом в онкологии проверяются новые препараты.

Журналист: это наши оригинальные препараты или биооаналоги?

Елена Артамонова: Оригинальные, да. Ну, как сказать, биоаналог – всё равно это оригинальная разработка. Нет двух абсолютно одинаковых моноклональных антител. Каждое из них присоединяется к антигену, антиген он очень большой, к тому или иному, так сказать, эпитопу, месту антигена. Поэтому двух абсолютно одинаковых моноклональных антител не существует. Это как два человека. Мы же тоже – голова, две руки, две ноги, и если плохо видеть, то мы очень похожи друг на друга.

Есть ли оригинальные разработки, биспецифические антитела к новым мишеням? Они есть, но на это требуется время, поймите правильно.

Журналист: скажите, пожалуйста, вы действительно считаете, что больше пациенток стали обращаться на первых стадиях из-за того, что народ поумнел?

Елена Артамонова: безусловно, скрининговые программы играют очень важную роль, потому что они стали доступными, простыми, информированными. Безусловно, это следствие огромной работы. К сожалению, среди наших соотечественниц есть нежелание, я честно скажу, заниматься своим здоровьем.

Журналист: Мы все знаем, что у нас запущена онкопрограмма, вот из всего сегодняшнего разговора ясно, как важно попасть в хорошие руки, скажем так, сделать точную диагностику и иметь доступ к современной терапии. Что у нас в регионах?

Елена Артамонова: знаете, неплохо. У нас страна разделена на две части, есть два крупных национальных медицинских центра. И я должна сказать со своей стороны, что мы постоянно выезжаем – у нас, центра им. Блохина, регионы за Уралом. Это – условие работы в учреждении. У нас просто есть дежурный период, и сотрудники знают, что в этот период выезды с проверками. У них проверки, поверьте, очень глубокие, это проверки историй болезни, первичной документации, анализ, составление отчетов.

Сейчас очень хорошо работает система телемедицины. Никаких проблем, не нужно ехать к пациенту. Если кто-то хочет приехать, я начинаю отговаривать. В этом нет необходимости, потому что у нас отлично разработана системы телемедицины и пациенту достаточно обратиться к своему доктору. Иногда получаешь заявку по желанию пациента, смотришь, что здесь все нормально, и вроде бы нет необходимости. По желанию пациента запрос на второе мнение – это одна ситуация. Вторая – без ошибок, конечно, не бывает. Это помогает повышать уровень, и работа непрерывно ведется, поэтому я не могу сказать, что все везде идеально. Наверное, и у нас. Ну, у каждого, в общем, если очень хорошо поискать, что-то найдется. Система постоянно совершенствуется. Проверки носят комплексный характер. Это не только лекарственное лечение. Это хирурги с обучающими программами, это возможность для врача приехать, например, в национальном медицинском исследовательском центре имени Блохина, работает онкоакадемия, огромное количество обучающих курсов, циклов для хирургов, рентгенологов, диагностов, для радиотерапевтов представлено на сайте, это дистанционные обучающие программы. Также есть программы контроля, расчёта лучевой терапии в регионе для конкретного пациента. То есть эта система постоянно совершенствуется, это большая нагрузка. Честно говоря, у нас в учреждении есть сотрудники, которые, как мне кажется, больше времени проводят в командировках. Конечно, есть над чем работать.

Существуют различия между регионами. Есть очень хорошие региональные программы по лекарственному обеспечению – там, где регион заинтересован, погружён, в том числе и руководство региона. Есть, конечно, менее заинтересованные регионы, это действительно так, но по крайней мере эта система непрерывно совершенствуется. Очень просто попасть в онкологический научный центр. Это форма 057-У, пациенту не могут отказать, достаточно изъявить желание получить форму 057-У на консультацию. И это телефон, который представлен на сайте института. Это колл-центр, куда достаточно позвонить, и пациент будет записан по профилю. У нас не все занимаются всем, у нас единственное учреждение в стране, достаточно узкоспециализированное. Это мировой тренд, когда есть специалисты-хирурги, специалисты по лекарственному лечению, и диагносты, которые занимаются лечением конкретной нозологии. Например, департамент опухоли желудочно-кишечного тракта, рак молочной железы, онкогинекология, урология, и так называемые внутренние департаменты. Поэтому проблем попасть на консультацию нет. Но я часто отговариваю, честно говоря. Телемедицина – это система, вы просто не тратите время и деньги на дорогу, и получаете полноценное лечение.

Павел Копосов: были вопросы по лекарственному лечению. Проблем с лекарствами, которые зарегистрированы на территории Российской Федерации, стали проще решаться для коммерческих клиник. Есть все препараты, которые необходимы, самые современные. Есть те, которые не зарегистрированы в Российской Федерации, но уже, например, рекомендованы – тут вопрос решается как-то индивидуально.

Елена Артамонова: Отработана система с Министерством здравоохранения Российской Федерации, потому что у нас есть опыт лечения пациентов препаратами, не зарегистрированными в Российской Федерации. Но другое дело, что мы это делаем официально. Какие тут опасности? Пациент купил какой-то новый препарат. Бытует мнение, что даже в России продается что-то не то, а я куплю и привезу.

Какие условия хранения? Последний препарат конъюгат-антитело-цитостатик. Действительно революционный, очень хороший, демонстрирует по показаниям фантастические результаты. Но это живой препарат, поэтому, когда пациент что-то купил, поехал в аэропорт, прилетел, особенно из региона, посидел в Москве, довез до дома и поставил в бытовой холодильник на год вперед. Это катастрофа, я же сказала, вы же не будете йогурт везти из жаркой страны сколько-то суток и потом год его держать в холодильнике. Поэтому это очень серьезный момент.

Для каждого нового препарата есть законодательно определенная система вхождения в ОМС.

Работа идёт, есть над чем работать, и мы, конечно, надеемся, что новые, самые новые препараты станут доступны всем пациенткам, которые в этом нуждаются.